Künt Abdominal Travma

Çocuklar, travma ya da şiddet içeren bir olay yaşadıklarında ya da buna tanıklık ettiklerinde, hemen tepki vermeyebilirler.Gerçekten de bazı vakalarda, korku, depresyon ya da içe kapanma gibi duygusal tepkiler ancak günler, hatta haftalar sonra ortaya çıkabilir. Bazı çocuklar duygusal destekle zaman içinde kaygılarının ve kötü anılarının üstesinden gelebilir.

Bazılarında ise duygusal travmaya bağlı uzun dönemli etkiler yaşanabilir. Duygusal travma, şiddet içeren bir olayın ya da doğal afetin yaşanması, bir arkadaşın ya da aile üyesinin kaybı ya da erken yaşta annebabadan ayrılma gibi nedenler sonucu oluşan ciddi duygusal sıkıntı olarak tarif edilir. 

TRAVMAYA VERİLEN TEPKİLER:

Travmaya tepki, travmatik olaydan hemen sonra görülebildiği gibi, günler ya da haftalar sonra da ortaya çıkabilir. Çocuklar ve ergenler dahil, her insanın stres karşısında farklı tepkileri vardır. Aşağıdakiler, olası tepkilerin sadece birkaçını kapsamaktadır:

5 ve daha küçük yaştaki çocuklarda:

Sürekli olarak annebabadan ya da bakıcılardan ayrılma korkusu duyma, aşırı sarılma

Ağlama, sızlanma ya da çığlık atma

Uyku sorunları ya da kabus görme

Yaşları için uygun olmayan, daha küçük yaşta görülebilecek davranışlar gösterme (örneğin yatağını ıslatma, parmak emme ya da karanlıktan korkma)

6-11 yaşlarındaki çocuklarda yukarıda belirtilen tepkilere ek olarak aşağıdaki durumlar görülebilir:

Başka insanlardan ve günlük etkinliklerden kaçınma

Okulda ve evde normalde yapmadığı yıkıcı davranışlarda bulunma

Konsantrasyon ve dikkat zorluğu

Mantıksız korkular

Sinirlilik

Öfke patlamaları, kavga etme

Depresyon, kaygı, suçluluk duyguları ya da duygusal küntleşme

Okulda notların düşmesi

12-17 yaşlarındaki ergenlerde yukarıda belirtilen tepkilere ek olarak aşağıdaki durumlar görülebilir:

Eski olayların yeniden yaşanır gibi olması

Travma olayını anımsatan durumlardan

Alkol gibi maddelerin kötüye kullanımı

İntihar düşünceleri

ÇOCUKLARIN BAŞ ETMELERİNE YARDIMCI OLMA YOLLARI:

Elinizden geldiğince travmatik olayla ilgili açıklama yapın ve çocuğun size soru sormasına olanak tanıyın

Çocuğunuzu sakinleştirin ve onu sevdiğinizi anlamasını sağlayın

Çocuğunuza travmatik olay ve bununla ilişkili duyguları hakkında konuşma fırsatı verin; dile getirdiği tepkileri, yargılamadan dinleyin

Çocuğunuzu duygularını ve zaaflarını ifade etmeye teşvik edin; cesur ya da "sert" olmasını beklemeyin

Yaşına uygun olmayan davranışları eleştirmeyin ya da travmayla baş etmek için yeniden ortaya çıkardığı bu tür davranışları nedeniyle onu mahçup etmeyin

Travmatik olayın kendi suçu olmadığını ona anlatın

Kendisini güvencede hissetmesini sağlıyorsa, ışık açık olarak, kardeşinin odasında ya da sınırlı bir süre için sizin yanınızda yatmasına izin verin. 

Peritoneal lavajın relatif endikasyonları ;
1) MSS travması nedeniyle letarjik hasta
2) Açıklanamayan şok
3) Meme hizası altında penetran toraks yaralanması
4) Fizik muayene abdominal hassasiyetin giderek artması
5) Diğer major organ yaralanmasını onarım amaçlı cerrahi girişim.
Peritoneal lavaj en sık olarak herhangi bir dışa kanama olmadan şoka girmiş ve volüm resusitasyonuna gereksinimi olan bilinci kapalı çocukta endikedir.
Peritoneal lavaj sıvısında:
1) Kan
2) Safra
3) Bakteri
4) Feçes
5) Amilaz yüksekliği (>175dl) söz konusu ise laparotomi endikasyonu mevcuttur.

Günümüzde artık tomografi periton lavajından daha fazla kullanılmaktadır. Bazı özel tip abdominal travmalarda (düşme, Handlebar injury , araç içi yada dışı trafik kazası gibi) daha ileri özel tanısal yöntemlere ihtiyaç duyulabilir:
1) Bilgisayarlı tomografi
2) Karaciğer-dalak 99Tc sintigrafisi
3) Ultrasonografi
4) Anjiografi
Özellikle kontrastın IV infüze edildiği tomografi; intraabdominal organların dinamik kan akımını göstereceği gibi dalak, karaciğer, böbrekler, adrenal bez pankreas, mesane ve barsakların anatomik durumları hakkında da bilgi verir.

Künt abdominal travmalı çocukların % 30 unda abdomen tomografisi ile torasik hasarlanmalarda gösterilebilmektedir.
“HİPOPERFUSİON COMPLEX” IV kontrastlı BT de görülür.Kontrastın multiorganlarda yoğun görünümü ile karakterize olur. Hemodinamik instabiliteyi yada hipovolemik şoku gösterir.
Hipoperfusion Complexi;
- Barsakların sıvı ile diffüz dilatasyonu
- Kontrastın anormal yoğun görünüm
- Barsak duvarında
- Mezenterde
- Abdominal aortada
- İnferior vena kavada
- Aorta ve vena kava da kalibrasyonun azalması.

Hipoperfüzyon kompleksin abdominal (IV kontrastlı) BT de görüldüğü çocukların yarısında intra abdominal hasar vardır.(Shock Bowel Syndrome).
Tomografide pnömöperituan gösterilerek intestinal perforasyon belirlenebilir. Fakat bu künt karın travmalı çocukların % 25 inde söz konusudur.

Mesane kateterini klempe ederek çekilen infüzyon piyelogram, genitoüriner sistem travmasını incelemek için yararlı bir tetkiktir.(BT artık daha sık kullnılmakta).
Künt renal travmanın uzun süreli takibinde :
1) BT
2) Sintigrafi
3) USG ayrı  ayrı yada birlikte kullanılabilir.
KC-Dalak sintigrafisi özellikle tomografinin mümkün olmadığı durumlarda yararlıdır.
USG solid organ hasarını ve serbest sıvıyı göstermede kullanılır.
Viseral hasarı göstermede bazen arteriografi kullanılabilir. Bu yöntem özellikle ;
1. Renovasküler hasarı gösterirken
2. pelvik fraktüre bağlı kanamayı gösterirken / kontrol ederken
3. intrahepatik kanama ve hemobili tanısında kullanılır.

Vital bulgular stabil ise BT yada sintigrafide dalak yaralanması saptansa bile nonoperatif tedavi tercih edilebilir. Aynı durum KC yaralanması içinde geçerlidir.
Radyolojik çalışmalar normal olsa bile, bilinci kapalı bir çocukta pozitif periton lavajı laparotomi için yeterlidir.(İntestinal perforasyon) En az 40 ml/kg ,  50/50 kuralı
Gövdeye gelen künt travmayı değerlendirmede en iyi yöntem BT dir. Çocukta hemodinami stabil ise ve başka bir ekstra-abdominal, hayati tehtid eden yaralanma yoksa, tomografi çekilebilir.

Çocukta aşağıdaki klinik durumlardan üçü yada fazlası mevcutsa ciddi bir abdominal travma olasılığı vardır :
1) Gross hematüri
2) Emniyet kemeri yaralanması
3) Child Abuse / Assault
4) Abdominal hassasiyet
5) PTS ? 12  ? (8)
6) Pelvik fraktür.

Glasgow koma skoru < 8 olan çocuklarda intraabdominal hasar olma olasılığı, nörolojik bulgusu olmayan çocuklara oranla daha yüksektir. (AVPU+PUPİLS)
Fakat GCS < 8 olan çocuklarda abdomen bulgusu olmadan batın tomografisine ihtiyaç duyulmaz. Batın travması olan çocuklarda tomografi tanıda yararlıdır. Künt travmalı (batın) çocuklarda USG nin yararı sınırlıdır.
İntraperitoneal serbest sıvı varlığı, solid / Hollow viscus yaralanmasını gösterebilir. Fakat solid organ hasarı sıklıkla intraperitoneal sıvı olmadan görülebilir.

İntraperitoneal serbest sıvı ne kadar çoksa laparotomi olasılığı da o kadar fazladır. Yinede bu hastaların bir kısmı nonoperatif  olarak tedavi edilebilir.